Incidente organizzativo; concetti e prassi. Per cercare degli esempi pratici a cui riferirsi nello spiegare l’incidente organizzativo si vuole pensare al film “Sally”. La vicenda è nota e così schematizzatile:

  • un aereo di linea decolla dall’aeroporto “LaGuardia” di New York; pochi minuti dopo, ancora in fase ascendente per raggiungere la quota di navigazione, impatta con uno stormo d’uccelli che entrando nei motori li distruggono entrambi. L’aeroplano non ha più spinta e vola per sola inerzia; poco dopo inizierà a planare verso terra;
  • nei secondi che seguono all’impatto con i volatili e la comprensione della vicenda, il comandante (in 9-10 secondi) decide d’ammarare sul fiume Hudson, nel pieno centro di New York;
  • la decisione d’ammarare viene presa scartando ben 2 piste d’atterraggio (LaGuardia e Teterboro) che teoricamente sarebbero state potenzialmente raggiungibili dall’aereo ormai privo della spinta dai motori;
  • ammarato, l’intera città si prodiga nel salvataggio dei passeggeri ed equipaggio; nessuno quel giorno morirà! Il comandante del volo, Chesley Sullenberger è dichiarato dal sindaco di New York e dalla stampa un eroe;
  • inizia l’inchiesta sui fatti accaduti al volo US Airways 1549 che pone immediatamente il Comandante come responsabile per la perdita del mezzo alla luce di un motore non del tutto distrutto dall’impatto con i volatili quindi ancora capace di spinta per quanto minima. Sullenberger a questo punto è un eroe o un esibizionista che ha proceduto all’ammaraggio per personale visibilità?

L’incidente organizzativo emerge nella conduzione dell’inchiesta contro il Comandante. La Commissione assume immediatamente un atteggiamento di pregiudizio verso Sullenberger; è questo massa di pregiudizio che crea l’incidente organizzativo.

Il protagonista, sia nella realtà come nel film riuscirà a vincere con grande fatica!

Il meccanismo che pone in crisi la Commissione viene affermato dallo stesso Comandante che dichiara: ….le prove svolte dai piloti francesi della casa costruttrice del mezzo sono svolte da buoni piloti ma hanno agito aspettandosi la sorpresa, noi abbiamo dovuto metabolizzare i fatti ed impiegato 9 secondi per reagire. Si chiede che venga applicato lo stesso scarto di tempo ai piloti francesi e quindi valutare le conseguenze. 

Applicando 9 secondi di ritardo alla meccanica di volo alle prove francesi, l’aereo impatterà con i palazzi di New York.

Il Comandante e il suo secondo vengono scagionati. L’incidente organizzativo è stato in questo caso domato.

L’abbinamento tra la pellicola e l’incidente organizzativo nei termini di concetto e prassi, vuole sottolineare come l’organizzazione sia già calibrata e predisposta contro l’operatore accusandolo d’errore anche quando non ce ne sono gli estremi. In realtà la “colpa”, per i fatti del volo US Airways 1549, sono del costruttore che non ha previsto una procedura d’evasione dal doppio stop ai motori; ecco dove si trova l’incidente organizzativo inizialmente imputato al Comandante.